Nombre *

First Name

Last Name

¿Es usted empleado de un restaurante, incluido un trabajador en un almacén de distribución de alimentos y en programas de comidas autorizadas? *

Sí

No

Número de teléfono del empleador / lugar de trabajo *

(###)

###

####

¿Ha recibido otra vacuna en los últimos 14 días? *

Sí

No

¿Está actualmente gravemente enfermo/a debido a una infección conocida por SARS-CoV-2? *

Sí

No

En los últimos 90 días, ¿ha recibido anticuerpos monoclonales o plasma de convalecencia como parte del tratamiento con COVID-19? *

Sí

No

¿Tiene antecedentes conocidos de una reacción alérgica grave a un componente de la vacuna COVID-19? *

Sí

No

¿Ha tenido en el pasado una reacción alérgica grave a una vacuna o terapia inyectable (intramuscular, intravenosa o subcutánea)? *

Sí

No

¿Está actualmente embarazada o lactando? *

Sí

No

Fecha de nacimiento *

MM

DD

YYYY

Dirección de domicilio *

Address 1

Address 2

City

State/Province

Zip/Postal Code

Country

Número de teléfono *

(###)

###

####

Al completar este formulario, le he pedido a Feed the Frontlines NYC que me ayude a programar una cita para recibir la vacuna COVID-19 en el estado de Nueva York. Al hacerlo, yo a) colecciono y envío mi información personal, incluso mi nombre, fecha de nacimiento e información de contacto; b) confirmo que soy elegible para la vacuna. Entiendo que los voluntarios de Feed the Frontlines NYC verán esta información personal requerida para hacer una cita para la vacuna y aseguro cualquier riesgo potencial asociado con eso. *

Sí, lo entiendo y estoy de acuerdo.

Certifico que, a lo mejor de mi conocimiento, la información anterior que proporcioné es correcta. Entiendo que estoy proporcionando esta información a los proveedores de vacunas bajo pena de perjurio y que necesito proporcionar prueba de identificación y elegibilidad durante la cita para la vacuna. *

Sí, lo entiendo y estoy de acuerdo.

Entiendo y acepto que los voluntarios no están afiliados a los proveedores de vacunas; que no son responsables de verificar la exactitud de la información que he proporcionado o mi elegibilidad para la vacuna; y que soy el único responsable de la información que ellos han transmitido en mi nombre. *

Sí, lo entiendo y estoy de acuerdo.